گفتاردرمانی خوب در کرج:دیس فونی اسپاسمودیک

گفتاردرمانی خوب در کرج:دیس فونی اسپاسمودیک

دیس تونی حنجره(دیس فونی اسپاسمودیک) یک اختلال حرکتی حنجره است که با فعالیت القاء می شود. بسیاری از بیماران تظاهرات دیس تونی اولیه را بروز می دهند اما بسیاری از آن ها از وضعیت های نورولوژیک دیگرناشی می شوند.
در سال 1871 ، Traube عنوان دیس فونی اسپاستیک را هنگام توصیف بیماری که دچار خشونت صدای عصبی بود به کار برد. Schnitzler عناوین اسپاستیک آفونی و اسپاسم فونیک حنجره را برای شرح این گونه بیماران به کار برد. Nothnagel این وضعیت را اسپاسم هماهنگ حنجره نامید. Fraenkel از عبارت موگی فونیا برای توصیف یک اختلال صوتی آهسته ایجاد شونده استفاده کرد. این اختلال با افزایش خستگی صوتی، انقباض اسپاسمودیک عضلات دهان و درد پیرامون حنجره مشخص می شود. او این اختلال لارنژیال را با موگی گرافیا( کرامپ شغلی نویسندگان) یا کراپینگ دیستونیک بازو هنگام نوشتن مقایسه کرد. Gowers در سال 1899 اسپاسم عملکردی حنجره را شرح داد که به موجب آن هنگام صحبت کردن طناب های صوتی خیلی محکم به طرف یکدیگر متمایل می شوند(دیس فونی اسپاسمودیک اداکتور). او در مقابل آن، فلج فونیک را قرار داد که بر اثر آن طناب های صوتی هنگام صحبت کردن کنار هم قرار نمی گیرند( دیس فونی اسپاسمودیک ابداکتور). به علاوه، همان گونه که Gowers نیز گزارش کرد:«این وضعیت با کرامپ نویسندگان مقایسه شده است… موردی به وسیله Gerhardt گزارش شد که در آن بیماری واقعا از کرامپ نویسندگان رنج می برد و در سن 50 سالگی نواختن فلوت را یاد گرفت. علم دمیدن هوا به درون فلوت موجب اسپاسم لارنژیال و یک صدای صوتی ناخواسته شده بود که با انقباضات عضلانی در بازو و زاویه دهان همراه بود.»
بنابراین دیس تونی فوکال از دیس تونی های اسپاسمودیک با دیس تونی هایی که دیگر بخش های بدن(دهان،بازو) را مبتلا می سازد قابل مقایسه است. Critchley الگوی صوتی را در قالب وضعیتی تشریح کرد که در آن بیمار سعی دارد صدایی تولید کند و خودش فکر می کند در تلاش برای حرف زدن است در حالی که گلویش را گرفته اند. Bellussi این وضعیت را به صورت«لکنت طناب های صوتی» تشریح کرد.
در سال 1968 Aronson و دیگران این اختلال را با جزییات مورد بررسی قرار دادند. در آن زمان تقریبا 122 مورد از این بیماری در متون علمی وجود داشت. فهرست ارزیابی شخصیت مولتی فازیک مینه سوتا و مصاحبه های روانپزشکی نتوانست هنگام شناسایی بیماران مبتلا به دیس فونی اسپاسمودیک از آن هایی که دیس فونی سایکوژنیک داشتند، بیماران مبتلا به دیس فونی، اسپاسمودیک و بیماران سالم را از هم تمیز دهد و کمک کند تا دیس فونی اسپاسمودیک به عنوان یک وضعیت ارگانیک یا غیرروانپزشکی شناخته شود.با این وجود بسیاری از بیماران برای درمان به روانپزشک ارجاع داده می شوند زیرا تشخیص صحیح مشکل است و در بدو مراجعه بیمار میسر نیست. مدتی بعد Aronson دو نوع دیس فونی اسپاسمودیک را از هم افتراق داد و معرفی کرد : اداکتور، که با هیپراداکسیون نامنظم چین های صوتی ایجاد می شود و ابداکتور، که بر اثر ابداکسیون متناوب چین های صوتی اتفاق می افتد. کیفیت صدا در بیماران مبتلا به دیس فونی اداکتور اسپاسمودیک به حالت خفه و گرفته همراه با زور است و شروع و خاتمه آن ناگهانی است که نتیجه آن انقطاع های کوتاه در فونایشن است. به طور کلی بلندی صدا، کاهش یافته و مونوتون است. ترمور صوتی غالبا مشاهده می شود و در کنار آن، سرعت گفتار کند شده و ملایمت آن کاهش یافته است. قابلیت فهم گفتار نیز عموما کمتر است. برخی از بیماران مبتلا به دیس فونی اسپاسمودیک اداکتور، وضعیت دیس فونی اسپاسمودیک سودوابداکتور جبرانی را از خود نشان می دهند که با نجوا کردن، اسپاسم های شدید اداکتور حنجره را جبران می کند.
بیماران مبتلا به دیس فونی اسپاسمودیک ابداکتور، کیفیت صدای breathy، همراه با تقلا و با خاتمه ناگهانی دارند که حاصل آن، سگمان های آفونیک نجواگونه در گفتار است. بلندی صدا کاهش می یابد و اغلب ترمور صوتی مشاهده می شود. قابلیت فهم گفتار عموما کاهش یافته است. برخی بیماران، ترکیبی از علائم اداکتور و ابداکتور را نشان می دهند و در دسته بندی تلفیقی قرار می گیرند.
چندی بعد، Hartmanو Aronson ملاحظه کردند دیس فونی اسپاسمودیک، ویژگی های ترموری شبیه به ویژگی های ترمور اسنشیال دارد. تشخیص افتراقی بین دیس فونی اسپاسمودیک ایجاد شده بر اثر ترمور اسنشیال در مقایسه با آنچه که در ترمور دیستونیک مشاهده می شود، مشکل است. Blitzer و همکارانش مشاهده کردند که دیس فونی اسپاسمودیک یک اختلال اسپاستیک نیست و مشخصات الکترومیوگرافیک با آنچه که در اختلالات پیرامیدال مشاهده می شد همخوانی نداشت. ترمور نامنظم در مقایسه با ترمور منظم موجود در اسنشیال ترمور، در 25% بیماران مشاهده شد. این یافته ها با آنچه که در بیماران مبتلا به دیس تونی ژنرالیزه با درگیری حنجره وجود داشت قابل مقایسه بود و لذا از این باور حمایت کرد که دیس فونی اسپاسمودیک ، یک دیس تونی فوکال است. Shaefer و همکارانش از EMG برای اثبات بیشتر این مفهوم استفاده کردند که دیس فونی اسپاسمودیک یک اختلال مربوط به کنترل حرکتی صداست. از آن جاکه این وضعیت یک اختلال اسپاستیک نیست، نگارندگان، واژه دیس فونی اسپاسمودیک را بر دیس فونی اسپاستیک ترجیح می دهند. دیس تونی با حرکات غیرطبیعی و ناخواسته ای مشخص می شود که به طور تیپیک با حرکت القا می شوند. در دیس فونی اسپاسمودیک ، دستگاه صوتی در حالت استراحت معمولا نرمال است اما هنگام صحبت کردن به طور غیرطبیعی کار می کند. دیس فونی اسپاسمودیک اداکتور با انقباض همزمان، غیرارادی و غیرطبیعی کمپلکس عضله ووکالیس مشخص می شود که حاصل آن، اداکسیون نامناسب چین های صوتی است. دیس فونی اسپاسمودیک یک اختلال حرکتی عملکردی، القاء شونده با حرکت و task specificاست که در آن، عضلات و ساختارهای آناتومیک در حالت استراحت نرمال هستند ولی در عمل، به طور نامناسب حرکت می کنند. نگارندگان از به کار بردن کلمه عملکردی که القاء کننده اتیولوژی سایکوژنیک است، خودداری می کنند.
بسیاری از صاحب نظران که آنالیز صوتی را بر روی بیماران مبتلا به دیس تونی اسپاسمودیک انجام داده اند به این نتیجه رسیده اند که بسیاری از بیماران دچار یک دیس فونی هستند که با صدایی از نوع گرفته همراه با زور مشخص می شود و اغلب خشن است و معمولا با یک ترمور، Pitch نامناسب یا انقطاع هایی در Pitch ، حالت نفسی و glottal fry همراه است.بر عکس، دیس فونی اسپاسمودیک ابداکتور، با انققباض نامناسب و القا شونده با حرکت در عضلات کرایکوآریتنویید خلفی هنگام صحبت کردن مشخص می شود که نتیجه آن ابداکسیون نامناسب طناب های صوتی است. در سال 1968، Aronsouو همکارانش چنین تصور کردند که گروهی از بیماران با دیس فونی نجواگونه یا آفونی و انقطاع های نفسی، یک علت سایکوژنیک دارند. این مساله را می توان اولین گزارش از یک دیس فونی اسپاستیک ابداکتور واقعی در نظر گرفت. بسیاری از این بیماران ممکن است به دلیل آن که صدایشان ویژگی نفس دارد، به عنوان یک بیمار مبتلا به فلج طناب صوتی تشخیص داده نشوند.
دو واریاسیون دیگر از نحوه بروز بیماری شناسایی شده است. دیس فونی ابداکتور جبرانی در گروهی از اداکتورها که یک صدای نفس تولید می کنند یافت شده است که در آن ، طناب های صوتی برای جلوگیری از اسپاسم ها و الگوی منقطع گفتار منقبض نمی شوند. دیس فونی اداکتور جبرانی یک ماهیت بسیار نادرتر است که در آن ابداکتورها سعی می کنند با اتقباض محکم طناب های صوتی، از حالت breathiness جلوگیری کنند.در قریب به 900 بیمار مبتلا به دیس تونی حنجره، 87% درگیری ووکال(دیس فونی اسپاستیک) ، 12% درگیری ابداکتور ووکال(دیس فونی نجواگونه) و 1% دیس تونی اداکتور نفسی داشتند.
همچنین، نویسندگان، 12 فرد مبتلا به دیس تونی لارنژیال اداکتور تنفسی را شرح داده اند. این بیماران دچار اداکسیون غیرارادی غیرطبیعی طناب های صوتی هنگام تنفس بودند اما عملکرد آن ها با گفتارکاملا نرمال بود. هشت نفر از آن ها ایدیوپاتیک بودند. در دو نفر از آن ها، بیماری از قسمت فوقانی صورت آغاز شد(بلفارواسپاسم) و به سمت درگیری عضلات حنجره و دیافراگم پیش رفت.در یکی از آن ها علایم لارنژیال شروع شدو در دیگری، با تاخیر، علایم لارنژیال آغاز و به سمت درگیری قسمت تحتانی صورت و فک پیش رفت.
دیس فونی اسپاسمودیک می تواند با سایر فرم های کرانیال دیس تونی رخ دهد. در سال 1910، Meige سندرمی شامل اسپاسم پلک ها و کنتراکچر عضلات فارنکس و فک و عضلات کف دهان و زبان را شرح داد. Meige اسپاسم های عضلانی طویل المدت را با الگوهای نامنظم و تکرار شونده توصیف کرد. Jacome و Yanez در سال 1980 و Marsden و Sheehy در سال 1982، دیس فونی اسپاسمودیک را به بیماری Meige یا سگمنتال- کرانیال دیس تونی ضمیمه کردند.در تجربه نگارندگان، در حدود 25% از بیماران مبتلا به بیماری Meige ، درگیری حنجره مشاهده شد.
حرکات دیس تونیک می تواند سریع و تکرار شونده باشد و ممکن است در دیس تونی هر قسمت از بدن، ترمور نیز دیده شود. ترمورهای دیس تونیک به طور تیپیک نامنظم هستند و مشخصه آن ها جهت دار بودن آن هاست؛ یعنی وقتی بیمار بخش مبتلای بدن را در وضعیتی مخالف با انقباضات اولیه دیس تونیک قرار می دهد، علایم تشدید کی یابند. به عنوان مثال بیماران مبتلا به تورتی کولی اغلب یک ترمور در سر خود دارند که با قرار دادن سر در وضعیت ترجیح داده شده قابل کاستن است. بسیاری از بیماران مبتلا به دیس فونی اسپاسمودیک، یک ترمور صوتی نامنظم دارند که قابل سمع است و می توان با کمک الکترومیوگرافی آن را ثبت کرد. مشابه ترمور دیس تونیکی که در افراد مبتلا به دیس تونی بازو و گردن رخ می دهد، ترمور نامنظم دیس تونی اسپاسمودیک نیز می تواند با قرار دادن عضلات دیس تونیک در وضعیتی که در آن انقباضات آگونیست به طور کامل انقباضات آنتاگونیست را خنثی نمی کنند ایجاد شود. این ترمور را باید از ترمور منظم که در ترمور صوتی اسنشیال اتفاق می افتد افتراق داد. افتراق بالینی در بیشتر موارد مشکل است، به ویژه هنگامی که یک بیمار با علایم ترمور اسنشیال در سایر قسمت های بدن مراجعه کند. در بسیاری از موارد افتراق بالینی امکان پذیر نیست.
بیماران مبتلا به دیس فونی اسپاسمودیک اظهار می دارند با گرفتن سوراخ های بینی، فشردن دست به پس سر، فشردن دست به شکم، کشیدن یکی از گوش ها یا لمس شکاف کالویکولار، علایم به طور گذرا برطرف می شوند(تجربیات شخصی). بسیاری از بیماران به این نکته پی می برند که پس از خمیازه، عطسه یا هنگام آواز خواندن یا فریاد زدن، بهتر صحبت می کنند؛ این trick های حسی در بیماران مبتلا به سایر دیس تونی های کرانیوسرویکال نیز شایع است. در بیماران مبتلا به دیس تونی کرانیال، هیس کردن یا همهمه کردن می تواند وجود داشته باشد. دانستن این که صداهای فوق به طور اولیه همراه بیماری هستند یا این که ثانوی به چاره سازی هایی هستند که برای رفع علایم به کار می روند، مشکل است. بسیاری از بیماران مبتلا به دیس تونی لارنژیال قبل از صحبت کردن، همهمه می کنند،
As if to initiate vibration of the vocal cords to prepare for vocalization
بررسی های آزمایشگاهی در دیس تونی ایدیوپاتیک و دیس فونی اسپاسمودیک به طور تیپیک نرمال هستند. مطالعات مشروحی که به وسیله Finitzo و Freeman انجام شد از یک پایه و اساس ارگانیک برای این وضعیت حمایت کرد: در 35% از بیماران، پاسخ های برانگیخته شنوایی مربوط به ساقه مغز، غیرطبیعی بود، در 47% پاسخ ترشحی اسید معده در مقابل تغذیه کاذب غیرطبیعی بود (اندکس از عملکردعصب واگ)، در 46%نوسانات سرعت ضربان قلب طی دم عمیق که به واسطه عصب واگ انجام می شود، وجود نداشت یا کم بود؛ زنان مبتلا به دیس فونی اسپاسمودیک دچار کنترل حرکتی غیرطبیعی در اندام بودند،23% ،ضایعات مغزی در MRI داشتند، 56% اسکن نقشه برداری از فعالیت الکتریکی مغزشان غیرطبیعی بود، 76% هیپوپرفیوژن مغزی در بررسی به وسیله توموگرافی کامپیوتری با تابش فوتون منفرد داشتند و در بیماران رفلکس الکتروفیزیولوژیک پلک زدن، غیرطبیعی بود.
تابلوهای بالینی نظیر بهبود علایم با الکل، سداتیوها و آرامبخش ها و بدتر شدن آن ها هنگام استرس یا مکالمه با تلفن، مدارکی هستند که نشان می دهند بیماران مراجعه کننده با علایم دیس فونی از یک مبنای سایکوژنیک برای وضعیت خود برخوردارند. با این حال این گونه جلوه های بالینی در میان دیس تونی ها شایع است. مشابه با تورتی کولی، در دیس تونی اسپاسمودیک نیز ممکن است دوره های بهبودی اتفاق افتد و دوباره بیماری عود کند. این گونه موارد تا زمانی که عود اتفاق افتد، سایکیاتریک در نظر گرفته می شوند. دیس فونی اسپاسمودیک سایکوژنیک بسیار نادر است و پاتولوژیست های زبان- گفتار معمولا این گونه موارد را شرح می دهند. فارماکوتراپی سیستمیک، بهبودی اندکی در علایم ایجاد می کند. DedoوIzdebski بهبودی چشمگیری با قطع عصب ریکارنت لارنژیال مشاهده کردند. گزارش های اولیه در مروری که به وسیله Aronson و De santo بر روی 33 بیمار انجام گرفت رضایت بخش بود و درمان جراحی بیماری مورد بررسی قرار گرفت. سه سال بعد بهبودی مداوم در 36% از بیماران مشاهده شد و تنها در 3% به صدای نرمال مداوم دست یافتند. عوارض جانبی شامل breathiness، خشونت صدا، دیپلوفونی و falsetto بودند.از میان 64% افراد که در سال سوم صدایشان مشکل داشت، 48% بدتر از وضعیت پیش از جراحی بودند.اشکالات در زنان شایع تر از مردان بود(77% در برابر 36%).
رویکردهای جدیدتر جراحی بر قطع انتخابی عصب و عصب دهی مجدد با استفاده از عصب آنساسرویکالیس تمرکز کرده است. در گزارشی که نتایج مقدماتی قطع عصب- عصب دهی مجدد به صورت انتخابی و دو طرفه بر روی عضلات اداکتور را نشان می داد، پاسخ های مطلوبی در 19 بیمار از 21 بیمار مشاهده شد. تمام بیمارانی که با این روش مورد جراحی قرار گرفتند در گزارش شامل نشدند و داده ها به صورت سابژکتیو و بر اساس یک بررسی تلفنی به دست آمد. متوسط دوره پیگیری 4/31ماه بود(دامنه از 12 تا 68 ماه) و درمان اضافه تر برای چهار بیمار انجام شد که شامل تزریق Botox (یک بیمار)، تزریق کلاژن(یک بیمار)، میوتومی تیروآریتنویید(یک بیمار) و صدادرمانی (یک بیمار) بود. مطالعه دوم برروی بیمارانی که تحت عمل قطع عصب- عصب دهی مجدد انتخابی اداکتور قرار گرفته بودند، نشان داد بهبودی در میزان رضایت بیمار، درک کیفیت صدا به وسیله شنونده تعلیم دیده و تعلیم ندیده میزان انقطاع های صدای آفونیک در 5 بیمار از 6 بیمار مشاهده شده است. اگرچه استدلال مربوط به قطع عصب- عصب دهی مجدد انتخابی اداکتور، صداست، عملکرد محتاطانه در رویکردهای جراحی و توجه به تجربیات قبلی در زمینه روش های قطع عصب الزامی است. باید پیگیری بلندمدت با آنالیز داده های ابژکتیو در یک الگوی blindانجام شود تا کارایی این رویکردهای جراحی ثابت شود.
نگارندگان، استفاده از Botox را برای درمان دیس تونی های فوکال و سگمنتال در آوریل سال 1984 شروع کردند. بهبود علایم دیس فونی اسپاسمودیک با تزریق های لوکال توکسین بوتولینیوم چشمگیر بود. در پانل توافقی آکادمی نورولوژی آمریکا، آکادمی اتولارنگولوژی- جراحی سرو گردن آمریکا و مؤسسه ملی سلامت، فایده بالینی توکسین بوتولینیوم بررسی شد و استفاده ازآن بی خطر ومؤثر شناخته شد. کاربرد بالینی و جنبه های تکنیکی درمان دیس فونی اسپاسمودیک با توکسین بوتولینیوم مورد بررسی قرار گرفته است.
مشخص شده است در بیماران مبتلا به دیس فونی اسپاسمودیک اداکتور، درمان با توکسین بوتولینیوم باعث بهبود گفتار تا 60% الی 100% از عملکرد نرمال (میانگین 90%) شده است، طول مدت اثر بین 3 و 4 ماه بود. عوارض جانبی عبارت بود از یک دیس فونی خفیف breathy در کمتر از 2 هفته (45%) ، احساس خفگی خفیف هنگام مصرف مایعات درچند روز اول(22%) ، هیپرونتیلاسیون و گیجی هنگام تلاش برای سخن گفتن وقتی هیپوفونی وجود دارد، گلودرد یا سرفه همراه با خلط خونی و خارش (بدون راش).
در بیماران مبتلا به دیس تونی لارنژیال ابداکتور، تزریق توکسین بوتولینیوم به عضله کرایکوآریتنویید خلفی، بهبودی واضحی به همراه بازگشت به میانگین حداکثر عملکرد عملکردی تا 70% از حد نرمال را در پی داشت. عوارض جانبی عبارت بود از دیس فاژی خفیف بدون آسپیراسیون و استریدور خفیف هنگام فعالیت مشکلات تنفسی مهم گزارش نشده است حتی در مواردی که تزریق در هر دو عضله کرایکوآریتنویید خلفی انجام شده بود.
تزریق لوکال توکسین بوتولینیوم در عضلات حنجره یک درمان بی خطر و مؤثر برای دیس تونی لارنژیال به شمار می رود. برخلاف روش های جراحی، تزریق توکسین بوتولینیوم این فایده را دارد که به صورت سرپایی نیز می توان آن را تجویز کرد، هردو چین صوتی قابل درمان هستند و توکسین تحت کنترل EMG تزریق می شود تا با لوکالیزاسیون دقیق در فعال ترین قسمت از کمپلکس عضله تزریق شود. می توان با تزریق دوزهای اندک توکسین و تکرار آن به صورت تدریجی عضله را ضعیف کرد تا در نهایت ضعف بهینه به دست آید. چنان چه ضعف بیش از حد ایجاد شود، قدرت عضله به تدریج و به مرور زمان بازگشت خواهد کرد. این فرآیند از جانب بیماران به خوبی پذیرفته شده است و نتایج صوتی بسیار رضایت بخشی به همراه داشته است. قضاوت در این باره که آیا بیماران نسبت به این نوع درمان مقاوم خواهند شد یا خیر، بسیار زود است. تا به امروز هیچ کس نسبت به تزریق های لارنژیال مقاوم نشده و متحمل معلولیت بر اثر تزریق های توکسین در حنجره نشده است.

Related posts